「2022 자원봉사 이그나이트 X 부산」청중평가단 신청서 [개인]

■ 인적사항

성 명		생년월일	950405
주 소	부산시 00구 000동 (동까지만 기입)
휴대폰

※ 휴대폰 번호를 잘못 기재하실 경우 투표 안내 문자 등을 전송받지 못할 수 있으니 정확하게 기재해주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공

개인정보의 수집 및 이용목적	‘2022 자원봉사 이그나이트 x 부산’ 행사 관련 정보 제공 및 청중평가단 활동 등
수집·이용·제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
개인정보의 보유·이용·제공기간 및 제3자 정보제공 기관	□ 보존근거 : 개인정보보호법 및 센터 문서관리 규정 □ 제3자 정보 제공 기관 : 부산광역시, 행정안전부 1365자원봉사포털
개인정보의 목적 외 이용제한	사전에 정보주체에게 고지한 개인정보의 수집·이용·제공 목적의 범위 내에서 개인정보를 처리하며, 정보주체의 사전 동의 없이 본래의 목적 범위를 초과하여 개인정보를 처리하거나 제3자에 제공하지 않습니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청중평가단 참여 활동이 어려워질 수 있습니다.

위와 같이 기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집·이용

고유식별정보 수집 및 이용 목적	‘2022 자원봉사 이그나이트 x 부산’ 청중평가단 활동
수집하는 고유식별정보 항목	생년월일
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청중평가단 참여 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 이용 동의서의 내용을 이해하였으며 ‘2022 자원봉사 이그나이트 x 부산’ 청중평가단으로 신청합니다.

2022년     월     일

신 청 자 :                 서명 또는 (인)

(사)부산광역시자원봉사센터장 귀중

「2022 자원봉사 이그나이트 X 부산」청중평가단 신청서 [단체]

번호	성명	생년월일 (950405)	연락처	개인정보제공동의	비고
1				□예 / □아니오
2				□예 / □아니오
3				□예 / □아니오
4				□예 / □아니오
5				□예 / □아니오
6				□예 / □아니오
7				□예 / □아니오
8				□예 / □아니오
9				□예 / □아니오
10				□예 / □아니오
단체 명 : / 대표자 성명 및 연락처 : ( )

※ 휴대폰 번호를 잘못 기재하실 경우 투표 안내 문자 등을 전송받지 못할 수 있으니 정확하게 기재해주시기 바랍니다.

※ 단체원 모두 개인정보수집이용동의서를 개별로 작성·제출해야 합니다.

2022 자원봉사 이그나이트 X 부산 청중평가단으로 신청합니다.

2022년    월    일

신청 대표자 :                (서명)

부산광역시자원봉사센터장 귀중

개인정보 수집/이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공

개인정보의 수집 및 이용목적	‘2022 자원봉사 이그나이트 x 부산’ 행사 관련 정보 제공 및 청중평가단 활동 등
수집·이용·제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
개인정보의 보유·이용·제공기간 및 제3자 정보제공 기관	□ 보존근거 : 개인정보보호법 및 센터 문서관리 규정 □ 제3자 정보 제공 기관 : 부산광역시, 행정안전부 1365자원봉사포털
개인정보의 목적 외 이용제한	사전에 정보주체에게 고지한 개인정보의 수집·이용·제공 목적의 범위 내에서 개인정보를 처리하며, 정보주체의 사전 동의 없이 본래의 목적 범위를 초과하여 개인정보를 처리하거나 제3자에 제공하지 않습니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청중평가단 참여 활동이 어려워질 수 있습니다.

위와 같이 기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집·이용

고유식별정보 수집 및 이용 목적	‘2022 자원봉사 이그나이트 x 부산’ 청중평가단 활동
수집하는 고유식별정보 항목	생년월일
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개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였습니다.

2022 년     월     일

성 명:	(인)

(사)부산광역시자원봉사센터장 귀하