【서식 ①】

자랑스러운 시민상 수상후보자 추천서

( 공적부문 : [  ] 애향부문, [  ] 봉사부문, [  ] 희생부문 중 택1 )

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표

후보자 성명	한글 : (한자 : )		성 별	남, 여	사 진 6개월이내, 컬러사진 (3.5㎝×4.5㎝)
주소
생년월일		전화번호 (휴대전화)
근무처		직 위
근속년한	년 월 일부터 년 월 일까지 (근속 년 월)
위 사람을 제38회 자랑스러운 시민상 수상후보자로 추천합니다. 2022년 월 일 추천기관(자) 기관/단체명 : 주소(소재지) : 전화번호 : 대표자 성명 : (인) 부 산 광 역 시 장 부산MBC(주) 대표이사 사장 귀하
추천사유 :

※ 제출서류 : 서식①~서식④, 단체등록증 사본, 공적증빙서류 각 1부, 반명함판 사진 2매

- 일반시민 20인이상 추천시 : 서식①~서식④ +  서식⑤(연명추천서) 추가 제출

【서식 ②】

수상후보자 신상명세서

성 명		한글 : (한자 : )					성 별		남, 여		사 진 6개월이내, 컬러사진 (3.5㎝×4.5㎝)
생 년 월 일							나 이		만 세
주 소
연 락 처							휴대전화
근 무 처							직 위
【 학 력 및 경 력 】
년 월 일						년 월 일
년 월 일						년 월 일
년 월 일						년 월 일
년 월 일						년 월 일
년 월 일						년 월 일
년 월 일						년 월 일
【 가 족 사 항 】
관 계	성 명			연 령		관 계		성 명				연 령
상벌사항(자세히) :

위와 상위 없음을 확인합니다.       2022년     월     일

성  명           (인)

【서식 ③】

공    적    조    서

( 공적부문 : [  ] 애향부문, [  ] 봉사부문, [  ] 희생부문 중 택1 )

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군 번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국 적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위				(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17) 소 속				(18) 직 위
(19) 직 급				(20) 성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일
추천기관(단체) : 직 위 : 성 명 : (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항
〈참고 사항〉 1. 공적을 증명할 수 있는 자료나 서류가 있으면 첨부하여 주십시오. 2. 공적서는 수상자 선정에 중요한 자료임으로 상세하게 기록하시기 바라며, 사실과 다를 경우에는 수상이 취소될 수도 있습니다. 3. 본란이 부족할 시에는 별지를 사용하셔도 좋습니다.

【서식 ④】

포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 시장포상 대상자로 추천됨에 따라 공적사항이 사실임을 확인하고, 부산광역시 및 추천 기관․단체에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것, 추천제한사유 및 포상 취소사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, 수상자의 인적사항(사진, 성명, 소속, 직위)과 공적내용이 관련기관 홈페이지, 언론기관 등에 공개되는 것에 동의합니다. 또한, 포상 관련 민원이 야기되거나 추천제한사유 및 포상 취소사유에 해당되어 시장포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 연락처, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 포상추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

2022년    월    일

(피추천인 성명)                    (서명)

부산광역시장 귀하

【서식 ⑤】

자랑스러운 시민상 연명 추천서(20명 이상)

연번	성명	생년월일	주 소	연락처	서명	비고
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